一、病史摘要

患者郭XX，女，79岁，因“确诊胰腺癌6月余，腰背部疼痛加重2月余”于2025-07-22入院。既往病理（2025-01-16）示：骶骨转移性腺癌（免疫组化支持胰腺来源），PET-CT（2025-01-21）提示胰腺体部恶性病变伴多发骨转移。院外口服替吉奥至2025-05，后因疼痛加重停用，改用大剂量阿片类药物（羟考酮缓释片90mg q12h + 氨酚羟考酮片5-8片/日）仍控制不佳（NRS 2-6分），伴便秘、恶心呕吐及重度贫血（血红蛋白[Hb] 71g/L）。入院后诊断为胰腺癌IV期伴难治性癌痛，行鞘内药物输注系统（IDDS）植入术，术后疼痛显著缓解。

二、情况总结

患者为晚期胰腺癌伴多发骨转移，常规阿片类药物治疗无效且副作用突出，经多学科评估后行IDDS植入术。术后24h鞘内吗啡剂量达26.7mg，疼痛评分由术前的2-6分降至0-2分，恶心呕吐及便秘改善，住院9天后病情稳定出院。

1.基本病史

确诊经过（2025-01）：患者因腰背部疼痛就诊，MRI提示椎体病变，骶骨穿刺活检确诊转移性腺癌（免疫组化：CK7+/CK20-/CDX-2-），PET-CT示胰腺癌伴骨转移。前期治疗：口服替吉奥（2025-01至05），后因疼痛加重停药，阿片类药物剂量递增至羟考酮缓释片90mg q12h + 氨酚羟考酮片5-8片/日（OME≈400mg/d），效果不佳。入院主诉：腰背部疼痛加重（NRS 2-6分）、便秘、恶心呕吐、重度贫血（Hb 71g/L）及感染征象（白细胞计数[WBC] 18.01×10⁹/L，中性粒细胞83.8%）。

2.入院情况

查体：腰背部及胸椎压痛，腹软无包块，肠鸣音正常（3-4次/分）。

辅助检查：

3.诊断

1）胰腺癌 TxNxM1 IV期（原发胰体癌伴骨转移）

2）难治性癌性疼痛（阿片类药物耐受，OME 400mg/d无效）

3）并发症：

- 重度营养不良（白蛋白32.1g/L，营养评分3分）

- 重度贫血（Hb 60-71g/L）

- 恶心呕吐、便秘

 4.疼痛评估

5.治疗经过

1）术前准备：

- 抗感染（哌拉西林他唑巴坦）、护胃止吐、通便、营养支持（静脉营养）。

- 疼痛控制：静脉PCA（OME 240mg/d） + 美沙酮片20mg/d，效果仍不佳。

2）手术（2025-07-28）：

术式：C型臂引导下IDDS植入术（鞘内导管置入T9水平）。

药物：鞘内输注吗啡（初始剂量7mg/d）。

3）术后调整：

逐渐上调鞘内剂量至26.7mg/d（维持量0.6ml/h +追加量0.8ml/次）。

联合口服羟考酮缓释片40mg q12h + 美沙酮片15mg q12h。

输注红细胞2U纠正贫血（Hb 60g/L→输血后复查未提供）。

6.疗效评价

1）疼痛控制：NRS评分从术前2-6分降至术后0-2分，爆发痛频率减少。

2）副作用改善：恶心呕吐、便秘显著缓解，阿片口服剂量减少60%（术前OME 400mg/d → 术后口服OME≈110mg/d + 鞘内26.7mg/d）。

3）功能恢复：术后第3天切口愈合良好，术后第4天病情稳定出院。

本例晚期胰腺癌患者合并多发骨转移，常规阿片类药物治疗失败且无法耐受副作用。通过IDDS植入术实现鞘内靶向给药：

- 鞘内吗啡剂量达26.7 mg/d（等效口服OME≈800 mg/d），显著优于口服给药。

- 疼痛控制达标（NRS≤3分），同时减少全身用药量及胃肠道副作用。

体现了难治性癌痛微创介入治疗的优势，尤其适用于阿片类药物耐受、副作用突出的晚期患者。

1.IDDS的临床价值：

对阿片类药物耐受的难治性癌痛（NCCN指南推荐），IDDS可突破口服给药天花板效应，以1/300等效剂量实现高效镇痛，显著改善生活质量。

2.关键决策点：

- 适应证：大剂量阿片类药物无效（OME≥400mg/d）、无法耐受副作用、预期生存期＞3月。

- 本例手术时机恰当，但术前感染及贫血需积极干预（术中出血仅15ml）。

3.剂量调整挑战：

术后鞘内剂量快速上调（7 mg/d → 26.7 mg/d），反映晚期癌痛动态进展特点，需个体化滴定。

4.多学科协作：

中西医结合（穴位埋线通便）、营养支持、抗感染管理是手术成功的重要保障。

IDDS为晚期胰腺癌难治性疼痛提供了有效解决方案，本病例验证了其在快速镇痛、减少全身副作用方面的显著优势，但需严格把握适应证并动态调整剂量。

作者简介

牛建林

• 副主任医师，林州市肿瘤医院中医科主任

• 擅长食管癌、贲门癌、胃癌、肺癌、肝癌等各种恶性肿瘤的中西医结合诊治，尤以治疗肿瘤伴发的各种疼痛、神经痛（如带状疱疹后神经痛）、颈肩腰腿痛、术后慢性疼痛，肿瘤康复及姑息治疗