评估存在精神病性症状的患者时，精神科临床应始终将谵妄、酒精/苯二氮䓬类戒断及紧张症放在鉴别诊断的首位，漏诊或误诊可能危及生命。

哥伦比亚大学精神医学系Adjoa Smalls-Mantey医生探讨了以上三种精神科急症的诊断和管理，视频4月22日发布于Medscape。以下为内容实录：

谵妄经常被误诊为精神病性障碍、躁狂甚至痴呆。漏诊谵妄非常危险，病死率可高达30%，主要源自导致谵妄的潜在躯体原因。

谵妄表现为意识状态的急性改变，包括无法集中注意力。评估谵妄时，临床需要了解：

• 患者目前的状态如何？

• 他们的意识水平如何？

• 几个小时前他们的精神状态如何？如果您有机会再次见到他们，那时的情况又会是怎样？

• 他们在对话中能否集中注意力？

• 他们说话会跑题吗？专门测试注意力的一个方法是让他/她倒数数字或倒拼一个单词。

谵妄患者也可能出现妄想、幻觉或错觉，表现类似精神病发作。然而，这些症状可能是急骤出现的，妄想或幻觉的内容可能非常怪异离奇，且幻觉通常为幻视。

临床需要找到谵妄的一切潜在病因。通常需要完善的实验室检查包括：

• 代谢全套

• 全血细胞计数

• 尿常规，以排除尿路感染

• 毒理学筛查

• 甲状腺检查（促甲状腺激素）

谵妄的常见病因包括：

• 感染（尿路感染、呼吸道感染；50%的病例为软组织感染）

• 代谢紊乱（高钠血症、低钠血症、高钙血症、低血糖、高血糖、低氧血症、高碳酸血症、尿毒症、甲状腺毒症）

▶ 药物诱发的谵妄

药物也是谵妄的常见诱因，尤其是：

• 阿片类药物；但我们不希望停止治疗疼痛，因为疼痛也会导致谵妄。

• 抗胆碱药（奥昔布宁、阿托品、苯扎托品）

• 抗胆碱能作用强的抗精神病药（氯氮平）

• 抗组胺药（苯海拉明）

• 镇静剂（苯二氮䓬类、巴比妥类）

• 肌肉松弛剂（美索巴莫）

▶ 医源性及环境因素

导尿管或约束带等装置也可能导致谵妄。

最后，环境因素也可能起作用。病房可能会严重影响患者的定向力——患者可能会缺乏日光和时间的线索，采血或被转运至其他病房也经常会打断睡眠。长期身处重症监护室也与谵妄相关。

▶ 鉴别诊断与治疗

谵妄的鉴别诊断很多，临床需要思考还有哪些因素可以解释患者的表现。应考虑癫痫发作，包括非惊厥性癫痫持续状态或发作后状态，必要时完善脑电图检查。

卒中是另一个关键的考虑因素，尤其是当患者出现口齿不清等症状时。一个重要的区别是，卒中通常表现为局灶性神经功能缺损，这一点在谵妄不会出现。

其他鉴别诊断包括中枢神经系统感染和痴呆，了解认知变化的时间进程至关重要。热射病也应加以考虑。

治疗谵妄需要解除其病因，无论感染还是代谢紊乱。谵妄会随之改善。

酒精和苯二氮䓬类戒断患者可出现激越、不安和幻视，表现类似精神病性障碍。未经治疗的戒断可能危及生命。

▶ 戒断的迹象

识别酒精戒断的关键是详细的病史采集。血乙醇检测可能有用，但了解患者的饮酒量、最后一次饮酒的时间、日常摄入量，以及复杂戒断史，通常可以最清楚地提示戒断的严重程度。

患者通常能意识到自己何时开始出现戒断症状。轻度酒精戒断的迹象包括：

• 渴望饮酒以防止颤抖

• 焦虑

• 恶心和呕吐

• 震颤

• 反射亢进

• 出汗

• 头痛

• 失眠

• 自主神经症状（心动过速和高血压）

• 轻度激越

随着戒断变得更加严重，患者可出现幻觉，且通常是幻视。幻视在精神分裂症和伴精神病性症状的躁狂或抑郁患者中不那么常见，而在酒精戒断、苯二氮䓬类戒断和其他一些疾病中更常见。

严重的酒精或苯二氮䓬类戒断可发展为癫痫发作，包括大发作和震颤谵妄；后者表现为意识改变、幻觉，以及明显的自主神经功能亢进，如高血压和大汗。

▶ 评估与检查

用于评估酒精戒断的检查包括常规实验室检查、毒理学、心电图，必要时需要完善妊娠试验。症状监测可使用临床机构酒精戒断评估量表修订版（CIWAAr量表），但该量表本身不具备诊断价值。

重要的鉴别诊断包括导致幻觉、意识模糊和激越的其他原因，包括兴奋剂如可卡因、甲基苯丙胺或浴盐。此外，其他物质戒断（如阿片类）可导致恶心、肌肉痉挛、腹部绞痛和鼻溢液。

如果患者心动过速且血压高，需要考虑心脏病发作。临床还需要排除其他急症，如肺栓塞、甲状腺功能亢进或感染。

▶ 戒断的治疗

一线治疗是苯二氮䓬类药物，如地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、氯氮䓬。

难治性病例可能需要使用苯巴比妥或丙泊酚，通常需要气管插管。

紧张症患者可能看上去抑郁或不配合，但忽视可能带来严重后果，包括：

• 营养不良

• 压疮

• 挛缩

• 横纹肌溶解

• 深静脉血栓、静脉血栓栓塞、肺栓塞

• 冲动或过度活跃，患者可能伤害自己或他人

紧张症是一种行为综合征：患者无法移动或不移动，即便身体有能力移动。

紧张症包括活动减少型、活动过多型和恶性型。恶性型病死率一度高达50%以上，虽然开展电休克治疗后已降至约20%，但这个比例仍然很高。

▶ 紧张症的症状

• 活动减少型：不动、违拗、缄默、蜡样屈曲和姿势强直

• 活动过多型：模仿言语或模仿动作、兴奋、活动亢进、冲动、极度激越和攻击性

• 恶性型：强直（与恶性综合征所见铅管样强直不同，但昏迷更常见）、自主神经功能紊乱（发热、心动过速、高血压）

▶ 诊断与监测

没有专门的检查来确定患者是否患有紧张症。紧张症更像是一种排除性诊断。实验室线索可能包括：

• 白细胞增多

• 肌酸激酶升高

• 血清铁水平降低

Bush Francis紧张症评定量表是一个23项量表，有助于评估症状的严重程度并监测治疗反应。

临床排除紧张症的方法之一是劳拉西泮挑战：

1. 静脉给予1-2 mg劳拉西泮；

2. 5-10分钟内评估患者。患者是否更自发地移动？说话是否更多？

3. 如果没有，再次静脉给予1-2 mg劳拉西泮，并在5-10分钟内重新评估。

如观察到运动、言语的改善或强直的减轻，则支持紧张症的诊断。然而，如果没有看到症状的任何变化，可以说患者很可能（probably）不是紧张症。

▶ 病因

紧张症可能与以下因素相关：

• 精神疾病：单/双相抑郁和精神分裂症

• 药物变化：抗精神病药减量或停药

• 自身免疫性疾病：抗NMDA受体脑炎和狼疮

▶ 治疗

• 大剂量苯二氮䓬类药物

• 难治性病例使用电休克治疗

信源：Three Psychiatric Emergencies Most Clinicians Misdiagnose  Medscape  April 23, 2026.

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